問：校長，像臺灣這樣，醫療領域的專業人員升遷還有評鑑，都跟學術產出綁定，是合理的嗎？因為我去開國際會議，發現新加坡醫師有在做發表的人很少，他們似乎只要專心把病人看好，就能夠過上很好的日子，不需要去做醫學研究。

答：（蔡依橙）

同學觀察的沒錯，這也是十多年前的我做過功課的領域，以下分享一些想法。也許你面對的時空環境不同，會有不同的看法跟決定。我只是善意提供自己的經驗，各位斟酌使用就好。

我在 11 年前時，因為很想要創業，也注意到了新加坡的醫療制度跟臺灣有巨大的不同，臺灣是以健保局為主，而且政府有非常強大的醫療宰制力，對於醫療廣告也限制得非常嚴格。

但新加坡不一樣，他們的影像中心可以設在百貨公司裡面，只要鉛防護與磁防護做好，你要在裡面擺一臺電腦斷層或磁振造影都沒有問題，而且他們真的是把醫療當成一個產業在經營，所以儀器廠商、跨國藥廠，還有診所，甚至醫院，都可以公開在報紙上買廣告，說自己提供最先端的醫療、最先進的檢查跟治療等等。

我當時蠻認真的到新加坡考察了關於醫療的商業模式，包括怎樣將一個科或一籃子醫療服務，成立公司，並包裹成一個事業體去跟醫院或財團協商，甚至還可以將股票公開發行。

當我回到臺灣，仔細研究中華民國法律之後，發現新加坡的經驗在臺灣是完全不可行的，因為底層的法律跟社會結構不一樣。

我那時跟一個連續創業家討論，他說的一句話給我很多啟發：很多事情，一旦一開始決定了，就幾乎不可能被改變。

當時我們在聊的，是新加坡的自由醫療產業，以及臺灣的健保醫療制度。一旦一開始決定了，就幾乎不可能被改變。

意思是說，在臺灣，可能因為我們的社會經濟與歷史環境，民眾傾向於希望政府提供強大的醫療服務，並且把環境跟制度架構全部建立好。

但英國傳統，很重視專業人士自主權，而且大英帝國以商業貿易起家，對於生意相關的競爭非常開放。這個傳統在新加坡保留了下來，反倒是英國本國實施了公醫制度 NHS。

作為個人，你可以對自己所處的系統感到生氣，你也絕對有權利去抱怨。但問題是，臺灣醫療人員會抱怨，但英國的醫療人員、新加坡的醫療人員，他們也各有各自的抱怨。在這些不同體系裡面的人，他們也常批評，體制不該是這樣的。但事實是，因為這些體制還是服務了很多真正有需要的人，養活了很多人、照顧了很多人，系統的穩定度，高到不是我們一兩個小小螺絲釘能夠去改變的。

我年輕的時候也曾希望過，健保制度是不是有可能開放成一半公醫一半自費，比較類似新加坡或香港的模式。但事實是，民情跟社會現況就是不可能，尤其是你一開始決定走了一個健保系統，之後就只能在這個系統上持續的做微調跟修補，要徹底打翻它重新再來，這種革命式翻天覆地的改變，幾乎不可能。如果真的發生了，也往往是悲劇，就像法國大革命一樣，表面看來高舉理想，但實際上卻是遍地血腥。

民主社會，因為每人一票，所以人命的價值提高了，每個人也都有一小部分的政治權力。這種很可能造成大規模福祉破壞的事情，幾乎不會發生。

回到醫療體系為什麼需要寫論文這個問題，這個跟我們國家的醫療方向是以美系為主是有關係的。歐陸與新大陸的大學，進到現代世界後，有兩種系統，一種是只傳授技藝的，一種則是需要做研究的。美國早期大學設立的時候，是以技藝傳授為主，但經過了幾次教育研究跟改革之後，他們發現，以科學方法為本且有研發能量的大學，所傳授的技藝更好更新，也更有競爭力。之後各知名大學，就全面轉向，成為研發型設計。

在醫療方面，其中一個關鍵性的文獻就是所謂的 Flexner report，這個報告清楚地指出，以科學為基礎且有研發能量的醫學院，所帶領的醫院，以及所教出來的學生，都是比較有競爭力的。被他高度評價且作為美國醫學教育第一標竿的，就是約翰霍普金斯大學。

今天，臺灣的醫院評鑑，在以科學方法執業，以及對學術研發的要求，並不是某個人異想天開就加入條文的，如果回顧歷史，是可以看見背後的歷史與科學脈絡的。要在這個時候改變甚至翻轉，醫療上的我們不會說「不可能」，但實際發生的機率，真的很低。

作為個人，我們能做的就是 system-based practice。所以如果我們就身處在健保的系統，當然要了解健保給付規範，就算你真的想做全自費，也必須了解在健保框架下，哪些東西有爭議不能碰，必須有意識的去避開他。

如果我們身處在一個目前人類文明最先進的美式醫療教育框架下，使用科學方法執業，並保有研發能量，就是這個系統所支持且高度評價的。年輕時的我，想在這個系統裡工作，於是我努力去學去試，發表了 60+ 篇 SCI，並在心臟電腦斷層領域做了不少突破。假設我當年最終發現自己不適合做研究，我也會幫自己找一個以臨床服務為主的醫院或診所，用心工作。

如果我處在一個只講求醫療服務而且高度商業化的國家執業，我也會努力讓自己的醫療行為配合這整個體系，然後在醫療水準上自我要求，對得起自己的良心。

這樣的因應與調整，就是 system-based practice。

醫療最核心的價值，在於協助病人康復或度過疾病。至於是要單純提供醫療照護，還是用科學方法去檢視醫療照護內容並且持續研發新做法，這的確是可以討論的。但只要能把核心做好，在系統裡面不違背自己良心，持續做好事，這就很有意義。

回到剛才的故事，在評估完新加坡的創業模式，還有中華民國法律系統之後，我發現要用放射科醫師的身份買個電腦斷層就開始做醫療創業，是不可能的。我當然還是很喜歡醫療，但更想試試看沒做過的創業，於是我就用我第二拿手的能力，也就是給新手的支持跟學術上的教學，作為創業的核心。

這是新思惟團隊開始的故事。

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